2020-07-20 16:19:33 辽宁华图公考问答 http://ln.huatu.com/wenda/ 文章来源：营口华图
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束支阻滞心电图一直是临床心电图领域中的热 点、难点和试金石，其从理论及实践两方面考验心电 图医生的基本功及实际阅图经验，束支阻滞心电图 伴发的各种心电现象如同磁石令人兴趣盎然，有时 却令人望而生怯，本文结合两例心电图，共商分析技巧与思路。
例 1：患者男、55 岁，超声心动图显示：左房及 左室明显增大，左室心肌运动幅度明显减弱。临床诊 断：扩张型心肌病。
心电图所见：图 1 为常规 12 导联心电图。P 波规 律出现，Ⅰ、Ⅱ、V 5、V 6 导联的 P 波直立，aV R 导联 P 波倒置，频率 75bpm ，诊断为窦性心律。PR 间期恒定 为 0.24s，Q R S 波群时限 0.14s，Ⅰ、aV L 导联的 Q R S 波 群呈 rSR′型，V 6 导联呈 R 型，R 波顶峰有明显切迹， V 1～V 4 导联呈 Q S 型，胸前导联可见明显的 ST-T 继 发性改变。诊断为：一度房室阻滞伴完全性左束支阻 滞。
图 2 为患者 V 1 导联心电图的连续记录，其具有 以下几个特征：①C 图可见 PR 间期逐渐延长并伴 Q R S 波群脱落，为二度Ⅰ型房室阻滞。其前半段呈3：2 房室传导，后半段呈 2：1 房室传导;②B 图 R 4、 R 5、R 6 形态呈 rsR ′型，时限 0.14s，呈完全性右束支 阻滞图形。这 3 个 Q R S 波在长间歇后 R R 间期相等， PR 间期明显不等，当证实患者有完全性左束支阻滞 时，这种形态的 Q R S 波只能诊断为心室逸搏，并说明 逸搏点位于左室，室性逸搏周期 1.44s;③A 图第 6 个 Q R S 波开始到 B 图第 3 个 Q R S 波均表现为不完全 性右束支阻滞的图形，Q R S 波群时限明显变窄为 0.1s。这种形态的 Q R S 波群 PR 间期都相等，房室传 导比例为 2：1，R R 间期为 1.44s。本图中长度为 1.44s 的 R R 间期伴有三种不同形态的 Q R S 波群：一种为 左束支阻滞图形(窦性下传);一种为完全性右束支 阻滞图形(室性逸搏);第三种为不完全性右束支阻滞图形。本图分析的关键点：不完全性右束支阻滞图 形出现的机制，通过梯形图分析，其实际是窦性激动 伴 2：1 房室传导，导致较长的 R R 间期后恰与室性异 位搏动形成室性融合波的结果。
例 2：患者女、71 岁，述心悸、气短、明显疲劳、乏力，临床诊断冠心病。
心电图(图 3)的特点：A 图中Ⅱ导联中窦性 P 波规律出现，PP 间期相等(0.68s)，房室 2：1 传导，R R 间期 1.36s。B、C 两图为 V 1 导联记录，不同的 R R 间 期时呈现两种形态的 Q R S 波群，一种 Q R S 波形态正常，呈 rS 型，R R 间期为 1.54s，PR 间期绝对不等，说 明该形态的 Q R S 波均为交界性逸搏，有时构成交界 性逸搏心律(图 3C);另一种 Q R S 波形态呈完全性右 束支阻滞图形。A 图中 V 1 导联为 2 倍电压的心电图 记录。Q R S 波群时限 0.12s，表现为完全性右束支阻 滞图形。这种形态的 Q R S 波群在 B、C 图中 R R 间期 不等，但 R R 间期均短于 1.54s，且每组 PR 间期相等 而诊断为窦性激动下传。通过测量可知呈右束支阻 滞图形的最长 R R 间期为 1.44s，说明阻滞的右束支 不应期明显延长至 1.44s左右。从 B 图中可见 R 2～P5 为 1.16s，R 3～P7 也为 1.16s，P5 正常下传，P7 却传导阻 滞，说明 1.16s为本例房室交界区的临界相(即有效 不应期与相对不应期的交接处)。
讨 论
1. 束支阻滞时的室性融合波
例 1 心电图的分析程序及需要注意的问题:
(1)确定基本窦性心律下传为完全性左束支阻 滞伴二度Ⅰ型房室阻滞(图 2C)。
(2)确定本例存在室性逸搏心律(图 2B 中 R 4～ R 6 )，并能确定室性逸搏点位于左室。因为室性逸搏的 Q R S 波形态在 V 1 导联呈完全性右束支阻滞图形。
(3)由于房室阻滞的原因使 P 波下传受阻后形 成长周期。
上述三个条件的组合是导致本例心电图出现一 过性不完全性右束支阻滞图形的基础。即本例心电 图在 V 1 导联出现间歇性右束支阻滞是心电图分析 的关键点。现已明确，当一侧束支发生阻滞时，如果 在阻滞侧出现室性异位搏动并且与窦性激动沿健侧 束支下传者融合时，可以使 Q R S 波形态正常化或使 Q R S 波的时限缩短。这是因室性异位搏动激动束支 阻滞侧的心室肌节省了激动由健侧向阻滞侧传导的 时间，本例心电图恰恰就是在这种状态下形成。例 如，室性逸搏间期 1.44s(图 2B 图中 R 3～R 6 );窦律 2：1 房室下传时 R R 间期也在 1.44s左右，两者在频率 比较相近的情况下同时进入心室则发生室性融合波，而融合波的形态取决于窦律下传与室性异位搏 动在心室激动时各自所占的比例,从图 2A 中 R 6 至 B 中 R 3 这段时间的 Q R S 波群形态为不完全性右束支 阻滞图形,因此能判定室性异位搏动在心室激动时略 占主导地位。分析这种心电图时要注意与间歇性右 束支阻滞、频率依赖性左束支阻滞进行鉴别。实际上 通过图中的各时间间期的标志，已经能够除外其他 的可能性。
2.时相性束支阻滞
本文例 2 心电图的分析程序及需要注意的问 题：
(1)首先要了解本例心电图为什么有时出现恒 定的 2：1 房室传导，有时却出现连续 2 个房波都不 能下传的情况。这涉及到不应期值的测定问题，通过 测定，本例房室交界区的不应期约为 1.16s(最长未 下传的 R P 间期)，那么短于这个长度的 R P 间期都 将导致 P 波不能下传，大于该 R P 间期者均可下传， 如图 3A 图中 2：1 房室传导。通过测量该值就可解释 为什么出现交界性逸搏，这是由于连续 2 个窦性 P 波都不能下传而使交界区逸搏点能够完成自己的激 动周期，并下传心室使其除极。
(2)例 2 心电图具有右束支阻滞，按照心脏传导 规则是：存在束支阻滞的情况下出现交界性激动时 的 Q R S 波群形态应与窦性下传者一致。本例心电图 却在交界性逸搏时 Q R S 形态都正常，这是由于本例 右束支不应期延长至 1.44s，而交界性逸搏间期为 1.54s，说明连续 2 个 P 波下传受阻后发生交界性逸 搏时右束支已经脱离了不应期激动能沿双侧束支下 传，这种束支阻滞称为右束支的 3 相阻滞。通过这种 现象可认为该例心电图的房室阻滞部位是在房室传 导系统的高位区。当室性逸搏伴房室阻滞的部位在 体表心电图很难确定时，必须有希氏束电图检查的 诊断才可靠。
（编辑：营口华图03）
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