2020辽宁省医疗备考：临床静脉导管维护操作细节，你都了解吗？

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　　随着老年患者的增多，肿瘤和慢性疾病发病率的提高，静脉治疗新理念、新工具、新技术的推广，静脉导管等血管通路装置在临床上发挥着越来越重要的作用。临床常用静脉导管主要包括外周静脉导管(peripheral venous catheter，PVC)、PICC、中心静脉导管(central venous catheter，CVC)、输液港等。规范导管维护对减少并发症、延长导管使用寿命起着重要作用。

　　现状

　　目前，导管维护的主要依据为原国家卫生计生委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》及美国静脉输液护理学会出版的《输液治疗实践标准》。由于地域、语言、人种等的差异，国外的标准不能完全适用于我国临床实践。静脉治疗技术的发展以及专业研究的深入，我国现有标准/规范尚未能完全满足临床需要。为规范临床静脉导管维护操作,减少导管相关并发症,延长导管使用寿命,降低医疗费用。中华护理学会静脉输液治疗专业委员会组织编写临床静脉导管维护操作专家共识，以期为临床护理实践提供依据。

　　一.冲管与封管

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　　溶液与浓度

　　①应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲封管(I,A)，不应使用无菌注射用水冲洗导管V,A)。②冲管液宜使用一次性单剂量的生理盐水,特殊情况下使用袋装生理盐水时，应保证有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，严格执行一人一用一弃(I，A)。③输注药物与生理盐水不相容，应先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐(III,A)。④外周静脉导管：宜使用生理盐水封管，尤其是对于凝血功能异常、血液系统疾病及肝功能异常的患者(I,A)。⑤中心静脉导管：PICC/CVC可用0-10U/ml的肝素溶液封管。根据输液港导管的结构选择封管液的种类，可用100U/ml的肝素溶液封管(法规，A)。

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　　工具的选择

　　①选择10 ml注射器或10ml的预充式导管冲洗器.一次性预充式导管冲洗器可减少导管相关感染和回血率，但不应使用其稀释药物(I,A)。②应采用脉冲式冲管，即“推一停一推”方法冲洗导管(I,A)。

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　　量与频次

　　①导管冲管液量应以冲净导管及附加装置腔内药物为目的，原则上应为导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上(I,A)。②封管液量应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍(V,B)。③暂不使用的外周静脉导管，应间隔24h冲封管1次(II,B);治疗间歇期的PICC，至少1周冲封管1次;治疗间歇期的输液港，一般4周冲封管1次(法规，A)。④双腔及多腔导管宜单手同时冲封管(III,A)。

　　二. 敷料的选择与更换

　　①应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用日期或更换日期(I,A)。②患者出汗较多、穿刺点出血或渗液时可用纱布覆盖，待出汗、出血和(或)渗液问题解决后再使用其他类型敷料(I,A)。③对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整性受损的患者，可选用纱布敷料，必要时可选择水胶体等治疗性敷料(II,B)。④应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。纱布敷料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5-7d更换1次。若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换(I,A)。

　　三.皮肤消毒

　　①选用浓度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2个月应慎用)、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干(I,A)。②对于皮肤完整性受损的患者，先用无菌生理盐水清洗，再用0.5%的聚维酮碘溶液消毒，自然干燥(II,B)。③皮肤消毒面积应大于敷料面积(法规，B)。

　　四.固定方法

　　①导管固定应不影响观察穿刺点和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，并应遵循产品使用说明(I,A)。②敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合。透明敷料采用以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定(I,A)。③外周静脉导管和输液港无损伤针使用透明敷料固定;中心静脉导管使用粘胶类敷料或缝线固定，透明敷料覆盖;PICC可使用具有粘胶剂的固定装置固定，透明敷料覆盖(I,A)。④皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，可使用纱布敷料保护穿刺点，管状纱网固定导管(II,B)。

　　五.输液接头

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　　应用

　　①应以螺口设计保证血管通路装置与输液接头紧密连接(I,A)。②外周静脉导管末端宜使用无针接头(II,B)。③导管相关性血流染高危患者可使用新型抗菌涂层接头(V,B)。④加压输注液体时(3-5 ml/s)，应评估输液接头能承受的压力范围(参照产品说明书) (V,B)。⑤需要快速输液时，不宜使用无针接头，因其会降低输注速度(包括晶体溶液及红细胞悬浮液等)(IV,B)。⑥为降低感染风险，应减少三通接头的使用(IV,B)，可用预连接无针接头的三通接头或用带无针输液接头的多通路连接管，代替三通接头(IV,C)。

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　　消毒

　　①合适的消毒剂包括：75%乙醇溶液、浓度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液(I,A)。②每次连接前应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围(I,A)。无针接头应选用消毒棉片多方位用力擦拭5-15s并待干，消毒和待干时间根据无针接头的设计和消毒剂的性质决定(II,A);抗菌性的无针接头应同样采用机械法用力擦拭(IV,B)。③使用含有乙醇或异丙醇的消毒帽可以降低导管相关性血流感染的风险，消毒帽应一次性使用(II,B)。

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　　更换

　　①外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换;PICC、CVC、输液港附加的肝素帽或无针接头应至少7 d更换1次(V,A)。②更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5-7 d更换1次(具体产品应参照产品说明书)(IV,B)。③以下情况应立即更换输液接头：输液接头内有血液残留或有残留物;完整性受损或被取下;在血管通路装置血液培养取样之前;明确被污染时(IV,A)。④三通接头应与输液装置一起更换(V,B)。

　　六.拔除的时机

　　①临床治疗不需要使用静脉导管时，应及时拔除(I,A)。②不宜仅以留置时间长短作为静脉导管拔除依据(V,B)。③中心静脉导管出现不能处理的并发症时应拔除(I,A)。④外周静脉导管出现并发症时应拔除(I,A)。

　　七.中心静脉导管拔除时的体位

　　①拔管时应将导管出口部位(如颈部、手臂)置于低于患者心脏水平处(V,B)。②拔管时宜将患者置于头低仰卧位或仰卧位(V,B)。③拔管时指导患者屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行Val—salva操作(深吸气后屏气，再用力做呼气动作)，或在患者呼气末屏气状态下拔除(V,B)。

　　八.中心静脉导管拔除后的处置

　　①应用无菌敷料密闭穿刺点至少24h，24 h后评估穿刺点愈合情况(V,B)。②应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度比较(V,B)。③患者拔管后保持平卧30 min(V,B)。(河南宏力医院 夏利娜)

　　参考文献中华护理学会静脉输液治疗专业委员会. 临床静脉导管维护操作专家共识[J].中华护理杂志.2019，54(9)：1334-1342

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